降调反复出现卵巢囊肿，如何从容应对？

极高血压毛某某，33 岁，继发性不孕症，因「内侧输卵管阻塞」行 IVF **，受孕第三天（2017-05-10）可用口服，1 片/日，口服第 16 天拒绝接受注射用醋酸曲普瑞林 0.8 mg 肌注（2017-05-26），2017-06-10 来我院行超声提示：粘液 2 mm，C DF；左侧腹腔：19.5 mm 溃疡，AFC4 个（5 mm*1，4 mm*2，2 mm*1）；右侧腹腔：AFC4 个（4.5 mm*2，3.5*1 mm，2 mm*2）。性激素核查提示：LH 0.934mIU/ml，FSH 2.04 mIU/ml，E2

极高血压 2017-05-10 超声提示粘液 4 mmC，内侧腹腔无绝对优势内膜。可用了应该是控制了腹腔内膜的生长发育和绝对优势立体化选择，为什么在口服止痛药的上述情况下可用醋酸曲普瑞林一直先次出现腹腔溃疡？

我们来看看先降缓冲后腹腔溃疡逐步形成的机理

在超排卵期以前技术的发展 GnRH-a 对脑小脑完成后处理方式也，我们称做先降缓冲，先降缓冲是辅助排卵期技术反复里面重要的环节，而腹腔溃疡逐步形成是技术的发展 GnRH-a 的副作用之一。

目以前关于促排卵期反复里面腹腔溃疡的逐步形成主要有一般而言几种机制：

(1)GnRH-a 技术的发展中后期的「一过性升极高效应」(flare-up effect)［1］，大约有 50%～80% 的妇女排卵期后都会逐步形成黄素立体化溃疡，注射 GnRH-a 后都会先次出现之后的 LH 无罪释放，延续黄体功能，延迟其萎缩；

(2)GnRH-a 的小脑先降缓冲作用不够以前提 ［2］，Jenkins 研究成果注意到延长先降缓冲时间段而不是如以前所述先调为后 14 天触发直至睾酮技术水平下先降，可使溃疡消失，但须要要多达周才能达到小脑脱敏；

(3) 腹腔本身具有 GnRH-a 受体，GnRH-a 直接作用于腹腔激素的逐步形成反复 ［3］，从而加剧腹腔消除溃疡；

(4) 腹腔储备功能下先降加剧黄体期减缓素 B(inhibin B) 技术水平的下先降引起黄体里面期迟的内膜色氨酸 (FSH) 回升，使内膜提以前募集和主导立体化 ［4］；

(5) 与技术的发展 GnRH-a 时小鼠孕酮技术水平有关 ［5］，小鼠孕酮极高者格外易消除溃疡；

(6) 孙海翔 ［6］认为，每天注射短效 GnRH-a 仍能发挥其之后的「flare-up effect」，使促性腺激素 (Gn) 之后升极高，从而促进腹腔溃疡的逐步形成。

先调为后逐步形成腹腔溃疡的制约如何？

Qublan HS［7］2006 年的研究成果提示可用 GnRHa 后腹腔溃疡的患病叛将为 9.3%。与无溃疡四组相比较，有溃疡四组的受孕第 3 天内膜色氨酸 (FSH) 和 E 技术水平总体升极高，可用 HMG 所须要的天多达和总量格外多，流产叛将和周期性里面止叛将格外极高。相反，无溃疡四组获卵多达、受精叛将、可利用排卵期多达、优质排卵期多达、重制叛将和妊娠叛将都总体下降时。

此外，与单侧溃疡四组相比较，内侧溃疡四组 (占 25.4%)E 技术水平和劣质排卵期所占比叛将均较极高，≥ 14 mm 内膜多达、获卵多达及可利用排卵期多达总体先下降。同时在溃疡四组里面来得行溃疡针头四组和不予处理方式也四组注意到两四组在可用 HMG 所须要的天多达和总量不都会多种不同，且周期性里面止叛将、获卵多达、受精叛将、排卵期运动速度、重制多达、妊娠和流产叛将均无显着相似之处性。

麦庆云 ［4］ 的研究成果表明：小脑先降缓冲后及超排卵期反复里面逐步形成腹腔溃疡是在生殖-排卵期重制（IVF-ET）治疗反复里面较容易先次出现的常见的心肌梗死，起因叛将大约在 8%～56% 之间。在多种不同阶段性起因腹腔溃疡的机理与原因都有相似之处，其对超排卵期的效果、内膜同步立体化的制约以及对**运动速度和极高运动速度排卵期逐步形成的彼此间都存留争议。

之外专家认为腹腔溃疡可以通过多种不同机制制约**剧情：首先持续性的腹腔溃疡具有生理功能，可制约早期内膜生长发育，另外腹腔溃疡可能提极高体内孕酮技术水平，使内膜过早黄素立体化，腹腔溃疡逐步形成还都会降低内膜生长发育空间，并可能改变腹腔内小鼠用电，从而制约内膜生长发育。由于以上原因，之外专家建议先调为后先次出现腹腔溃疡的建议行腹腔溃疡针头术。王金芳 ［ 5］来得了溃疡针头后获卵上述情况、排卵期及妊娠剧情，计算出来溃疡逐步形成四组行囊里面针头后**运动速度及 IVF 治疗剧情与无溃疡逐步形成四组并无统计学相似之处。

我们应该如何减缓先降缓冲后所逐步形成的腹腔溃疡呢？

王金芳 ［ 5］ 研究成果里面计算出来结论：排卵期后 8～10d 开始先降缓冲腹腔溃疡逐步形成叛将显着大于排卵期后 6～7d 及排卵期后 5～6 日，排卵期后 6～7d 开始先降缓冲腹腔溃疡逐步形成叛将最低。多项研究成果表明先降缓冲开始以前口服止痛药可有效先下降腹腔溃疡的逐步形成叛将。所以我们可以选择排卵期后 6～7 日完成先降缓冲，也可以通过口服止痛药后处理方式也后先在口服止痛药第 16 天左右拒绝接受 GnRH-a 最大限度减缓先降缓冲后腹腔溃疡的逐步形成。

我们应该如何处理方式也先降缓冲后所逐步形成的腹腔溃疡呢？

对于黄体期可用 GnRH-a 后所诱发的腹腔单纯性溃疡可采用黄体晚期溃疡针头或保守注意到的治疗方式也，然后等待先降缓冲 14 d 后通过核查小鼠 FSH、LH、E 技术水平、B 超监测内膜径线大小以及子宫粘液上述情况不得不 Gn 触发时间段 ［4］。但是如果溃疡直径约持续 ≥ 14 mm 而不都会完成性缩小，E2 技术水平极高（>30pg/ml）以上，还是建议行腹腔溃疡针头（注明：与生俱来经验，无显着临床证据）。

回到我们上面的病例，我们在先降缓冲以前可用了止痛药一直先次出现了腹腔溃疡，归纳原因可能为个体相似之处所致，止痛药无法减缓该极高血压的内膜生长发育，经过醋酸曲普瑞林的 flare-up 效应，先次出现之后的 LH 无罪释放，加剧内膜全面性生长发育。我慎重考虑极高血压内膜直径约不大，E2

此病例给我们的启示

我们大多多达排卵期该里面心处理方式也如以前所述为：排卵期后可用 GnRH-a 先降缓冲都会强调极高血压在 GnRH-a 5～7 翌日返院行超声看是否是有腹腔溃疡逐步形成，但是如果可用止痛药 16 天联合 GnRH-a 完成先降缓冲后一般才都会强调极高血压 5～7 翌日返院看是否是有腹腔溃疡逐步形成而是恳请其 14 天之后院行超声和性激素（LH、FSH、E2、P）看是否是可以 Gn 触发。

通过这个病例给我们的启示是：1. 建议在拟完成 GnRH-a 注射的当日行超声看是否是存在＞10 mm 内膜；2. 即使可用止痛药联合 GnRH-a 完成先降缓冲时也要慎重考虑恳请极高血压（特别是腹腔功能差、平均年龄偏大的）在 GnRH-a5-7 翌日返院行超声看是否是有腹腔溃疡逐步形成。

参考文献

［1］Feldberg D，Ashkenazi J，Dicker D，et a1．Ovarian cyst formation：a complication of gonadotropin-releasing hormone agonist therapy[J]．Fertil Steril，1989，61：42-45．

［2］Jenkins JM。Dies DW ，Anthony F，et a1．The detrimental influence Of functional ovarian cysts during in-vitro fertilization cycles[J]．Hum Reprod，1992，7：776-780．

［3］Parinaud J，Cohen K，Oustry P，et a1．Influence of ovarian cysts on the results of in vitro fertilization[J]．Fertil Steril，1992，58：1174-1177．

［4］ 麦庆云. 先降缓冲后超排卵期反复里面的腹腔溃疡逐步形成与内膜生长发育多种不同步的彼此间．排卵期外科杂志．2013．22(10)：778-781.

［5］ 王金芳; 郝翠芳. 先降缓冲反复里面腹腔黄体溃疡逐步形成的临床注意到．排卵期外科杂志．2014.23(3)：238-241.

［6］ 孙海翔. 小脑先调为与内膜生长发育的同步性．排卵期外科杂志．2010.19(A01)：33-35.

［7］Qublan HS; 徐玉萍（摘）; 曹云霞（校）.IVF 周期性里面可用 GnRHa 后消除的腹腔溃疡：患病叛将和制约程度．多国外科：宣传教育．排卵期健康分册．2006．25(6)：341-342.

编者： 极高瑞秋